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なお、ご登録につきましては、福岡県内及びその近郊で開業を希望されるドクターに限らせて頂きます。 |
| お名前※必須 |
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| 年 齢 |
歳 |
| 郵便番号 |
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| 住 所※必須 |
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| 電話番号※必須 |
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| 勤務先 |
（例：メディカル大学病院） |
| 専門科目 |
（例：消化器科） |
| メールアドレス※必須 |
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| アンケート |
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| ①近い将来、ご開業の予定は？ |
ある なし |
| ②ご開業の時期は？ |
１年以内 ２年以内 ２年後以降 |
| ③開業する場合の種類は？ |
新 築 医療モール ビル診療 ※複数選択可 |
| ④開業される場合、どの地区はご希望でしょうか？ |
北九州市
小倉北区 小倉南区 八幡東区 八幡西区 戸畑区
若松区 門司区
北九州周辺都市
下関市 行橋周辺 豊前周辺 田川市 直方市
中間市 水巻・遠賀周辺
福岡市
中央区 博多区 城南区 早良区 東区 南区 西区
福岡周辺都市
前原市 春日・大野城周辺 鳥栖・筑紫野市周辺 久留米市周辺
筑後・八女周辺 大川・柳川周辺 大牟田市 甘木市周辺
粕屋・志免周辺 飯塚市周辺 古賀市・福津市周辺 宗像市周辺
その他
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| ⑤専門コンサルタントによる開業の為の個別相談（無料）をご希望されますか？ |
希望する 希望しない |
| ⑥最後にご意見、ご希望等がございましたらお書き下さい。 |
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